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急性脾肾梗死伴房颤1例并文献复习

作者:未知

  摘 要:脾梗死是一种罕见疾病,发病率目前尚不清楚。急性肾梗死临床少见,且缺乏特异性的临床表现,易误诊。两者同时梗死者少见,我们收治1例急性脾肾梗死伴房颤的患者,给予积极抗凝、缓解血管痉挛、改善微循环、恢复窦律等保守治疗,效果满意。结合相关文献进行复习,加强对脾肾梗死的临床、影像的认识,提高对脾肾梗死的早期认识和治疗。
  关键词:脾肾梗死;房颤;抗凝
  中图分类号:R692.2;R657.6 文献标识码:B DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.066
  文章编号:1006-1959(2018)15-0191-02
  1 临床资料
  患者,男,64岁,主因腹痛2天于2017年3月27日急诊入院。患者于入院前2天进食后出现腹部闷痛,以中上腹为著,疼痛逐渐加剧,剧烈时为绞痛,无肩背部及腹股沟区、会阴区放射痛,排便1次,为少量墨绿色稀便,排便后腹痛无缓解,伴有恶心,无呕吐。患者就诊于当地医院,查腹部CT未见明显异常,给予积极对症治疗后未见好转,转至天津市武警医院。既往:胃溃疡20年。“二尖瓣狭窄、心律不齐”40余年。2016年7月因“腰部外伤”卧床休息1月余。查体:腹软,全腹轻压痛,以�上略偏左为重,无反跳痛,无肌紧张,肝肾区无叩痛,肠鸣音5次/min,双下肢不肿。肛门指诊:膝胸位,未触及肿物,指套无血染。急诊腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。入院后查血常规白细胞12.05×109/L,中性粒细胞百分比88.3%,血小板320×109/L;D二聚体>0.5 μg/ml,纤维蛋白原定量5.33 g/L;乳酸脱氢酶431 U/L;结核菌抗体实验阴性;尿常规酮体(+-),蛋白质(+-)。心电图未见明显异常;查心脏彩超静息状态下:主动脉瓣钙化(退行性心瓣膜病),三尖瓣中等量反流,二尖瓣少量反流,左室舒张功能减低,整体收缩功能正常。腹部增强CT提示:脾脏及双肾梗死,以脾脏为重。患者诊断为:1.急性脾梗死;2.急性双肾梗死。急性脾肾梗死临床少见[1,2],目前认为脾梗死,起病6 h内[3],可给予尿激酶溶栓治疗;在肾梗死早期12 h内选择性动脉腔内药物溶栓应为首选[2]。本患者入院时已发病2 d,肾梗死灶小,故未予溶栓治疗。给予低流量吸氧,监护,半卧位,应用盐酸罂粟碱30 mg肌肉注射,8 h注射1次,以缓解脾动脉、肾动脉痉挛;舒血宁扩血管,改善微循环;以及抗炎、止痛等药物积极对症治疗。患者入院10 h下地后腹痛加重,诉轻度心慌,心脏听诊:心律绝对不齐,心音强弱不等,心率大于脉率,查心电图提示房颤,给予应用盐酸胺碘酮以恢复窦性心律。考虑脾脏及双肾梗死与房颤有关,给予加用低分子肝素钙4000 IU,皮下注射,12 h/次,以抗凝。经积极保守治疗10 d后,患者腹部疼痛逐渐消失,复查腹部增强CT提示:脾脏梗死面积较前未见明显变化,肾脏梗死面积较前好转。患者住院治疗16 d后好转出院,嘱其继续应用抗凝、抗房颤药物治疗,定期监测血常规、凝血四项及心电图变化。
  2 讨论
  临床上急性腹痛行常规检查未明确原因的患者,应想到血管病变的可能,及时行腹部增强CT、CTA及相关血管造影检查,以免漏诊、误诊[3]。脾梗死是脾动脉或其分支阻塞导致的相应部位的脾脏坏死,脾梗死的出现有其局部解剖学基础和脾内动脉分支特点[4]:①脾动脉分支是没有交通的终末动脉,易发生栓塞,现已达成共识;②脾动脉作为一支终末动脉,受血流影响,随年龄增长,弯曲逐渐形成,使血流速度减慢,成为血栓形成的一个重要因素。脾梗死常是潜在疾病的并发症,应进一步探查病因,积极治疗原发疾病[1]。脾动脉发生栓塞的主要原因是各种导致血流缓慢,血液处于高凝状态的疾病,造成组织细胞缺氧,有利于血栓形成[5]。脾梗死与血栓性疾病、心脏大血管疾病、某些血液系统良恶性疾病、恶性肿瘤、长期卧床及手术、外伤等有密切关系[1,3]。脾梗死的诊断依赖于腹部增强CT及脾动脉造影,目前认为脾梗死主张保守治疗,脾梗死的手术适应证为[3]:腹痛剧烈、脾梗死反复发作并发脾脓肿;梗死面积较大,并发脾内大血肿应尽早行脾切除术。小面积脾梗死一般不需特殊治疗,但应处理原发病。
  急性肾梗死是肾动脉主干或其分支的急性栓塞而使肾组织缺血坏死,导致肾功能急性受损的一种疾病。肾梗死的临床症状与梗死灶大小有关,梗死灶大时症状典型,而梗死灶小时症状轻微,甚至无明显临床症状[6]。本患者就无明显的临床症状。肾梗死的特点为[2,6]:①持续不缓解的腰部或上腹部疼痛和影像检查无结石影。②血清LDH对组织损伤和细胞坏死敏感性较高,肾梗死后24 h血清LDH均可不同程度升高,约持续2周。③大多数肾梗死为单侧,双侧同时发生肾梗死者极少,缺乏特异性症状和体征。④发病1周内血压升高,常持续2~3周,原因为肾梗死后肾素释放增加。增强CT对早期诊断有重要的意义,肾动脉造影为诊断的金标准。肾梗死的治疗主要为:溶栓、抗凝,必要时手术治疗,当患者为双肾梗死、孤立性肾梗死或药物治疗数周后血栓仍未溶解时,可考虑手术治疗。肾功能恢复与栓塞的时间成反比,一般肾缺血耐受时间为60~90 min。肾梗死急性期尤其是3 h内溶栓,效果好。
  房颤时心房失去收缩力、血流淤滞,心房进行性扩张、内皮裸露,心房局部血液成分及炎症和生长因子发生异常改变,从而导致左心房血栓形成,左心房血栓脱落后伴随动脉血流进一步导致内脏梗死。本患者脾肾梗死原因即为房颤所致。
  本例患者救治成功的经验为:以腹痛入院的患者,若腹部症状与查体不符,尤其既往存在心律不齐,入院时腹部CT无明显异常的患者,应尽早行腹部增强CT,必要时行腹部CTA或者相应的血管造影检查,以除外腹部实质脏器及空腔脏器缺血性疾病的可能。本患者入院后即刻行腹部增强CT诊断为急性脾梗死及急性双肾梗死。本患者住院期间突发房颤,考虑急性脾肾梗死为栓子脱落所致,给予及时应用抗凝、纠正房颤药物治疗,取得了良好的治疗效果。因此,对于脾、肾梗死,尤其多脏器梗死,应考虑房颤导致的栓塞并发症,即使入院时心电图或者动态心电图正常的患者,也不应排除房颤的可能。
  参考文献:
  [1]蔺晨,徐协群,何小东,等.脾梗死21例临床分析[J].中国医学科学院学报,2014,36(3):321-323.
  [2]刘佃成,于江,马强,等.急性肾梗死3例临床诊治分析[J].山东医药,2015,55(29):108-109.
  [3]夏绍友,李荣,李晨,等.脾梗死的基础解剖与临床研究[J].中国肝胆外科杂志,2013,19(10):738-741.
  [4]王玉兰,范西真.以上腹痛为首发的脾梗死1例[J].临床荟萃,2014,29(2):209-210.
  [5]刘志毅,李丹,金虎,等.自发性急性完全性脾梗死1例[J].中华普通外科杂志,2015,30(11):919.
  [6]邱志磊,白鑫,祝海,等.急性局灶性肾梗死诊疗分析[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(11):758-760.
  收稿日期:2018-4-2;修回日期:2018-4-12
  编辑/钱洪飞

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